IPERIDROSI o SUDORAZIONE ECCESSIVA  
 
Consigli pratici e informazioni per pazienti che soffrono di iperidrosi o sudano eccessivamente alle mani, al viso, alle ascelle e ai piedi
   

Dr Alberto Giudiceandrea     email: agiudi@yahoo.com

chirurgia generale-Unita operativa di chirurgia della sudorazione

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iperidrosi

 

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Eritrofobia, Ereutofobia o paura di arrossire

COSA E LA IPERIDROSI?

La sudorazione é un fenomeno fisiologico del nostro corpo atto a mantenere la temperatura corporea ad una temperatura stabile a 37%. Evaporando la sudorazione consuma calore che cosí viene meno al corpo e permette in una situazione di caldo eccessivo lo smaltimento di calore e la conseguente protezione del corpo. Nel corpo umano questo mechanismo é regolato dal sistema nervoso autonomo e pi? precisament il sistema simpatico. Si parla di iperidrosi quando la regolamentazione di questo meccanismo ed disturbata e si ha una sudorazione eccessiva in alcune parti del corpo. 2/3 delle ghiandole sudoripare nell' uomo/donna é localizzata nelle mani. Qui si nota anche la manifestazione piu comune dell' iperidrosi, detta comunemente iperidrosi palmare. Sono peró affette anche altre regioni del corpo umano come le ascelle, i piedi, il tronco e le coscie. Circa 1% della popolazione é affetta. La iperidrosi si divide in primaria e secondaria a seconda delle cause. Si dice primaria quando siamo di fronte ad una fenomeno idiopatico(di cui non si conoscono le cause). Questa é la forma piu comune. Normalmente inizia in etá adolescente. Ansia puó essere un fattore scatenante ma spesso si instaura un circolo vizioso: sudorazione crea ansia e asua volta ansia crea sudorazione. La iperidrosi crea imbrarazzo sociale ( la magliette o camicie presentano grose macchie di sudore alle ascelle; imbarazzo a dare la mano in segno di saluto). Si parla di iperidrosi secondaria quando questa é una manifestazione di un altro processo patologico come: ipertireoidismo, terapia ormonale o disfunzione ormonale (menopausa, malattie psichiatriche, Obesita

SINTOMI E LOCALIZZAZIONE DELLA IPERIDROSI

La iperidrosi si manifesta principalmente a livello delle mani. Il grado di sudorazione puó variare fino ad arrivare alla gocciolazione. L ansia rappresenta un fattore scatenante ed ció contribuisce all' imbarazzo sociale e degli affetti. Alcuni soggetti arrivano ad evitare qualunque contatto sociale. La iperidrosi peró puó anche causare problemi di natura professionale specialmente in sogetti che maneggiano carta o tessuti dove possono venir lasciate le impronte di sudore. La iperidrosi ascellare puo anche causare imbarazzo sociale a causa delle grosse machie di sudore in corrispondenza delle ascelle e dorso delle magliette o camicie dando un aspetto poco curato all' individuo.

MANAGEMENT DELLA IPERIDROSI PALMARE, PLANTARE E ASCELLARE

In caso di iperidrosi vanno escluse tutte le forme secondarie attraverso la anamesi, l' esame fisico e eventualmente esami del sange (funzione tiroidea) ed eventuali disfunzione vanno corrette. Le zone di iperidrosi possono essere visualizzate con lo iodine-starch-test. Nelle forme primarie o nelle forme secondarie refrattarie ad una terapia causale si puó procedere ad una terapia sintomatica . La terapia con i suoi effetti collaterali va soppesata rispetto alla sintomatologia . Per raggiungere un decisione corretta sul management è necessario conoscere i trattamenti disponibili con le loro limitazioni, contraindicazioni ed effetti collaterali. A seguito un breve escurso sulle terapie possibili, trattamenti disponibili ed eventuali effetti collaterali

ANTITRASPIRANTI

Qui vengono prescritti in primo luogo preparati che contengono cloruro di alluminio. Questi possono portare ad irritazione della cute ad alte concentrazioni. L' efficacia terapeutica é limitata nei casi meno gravi e specialmente nella sudorazione ascellare ed tronco. Sono inefficaci alle mani e funzionano raramente nella iperidrosi al volto. I preparati sono difficilmente reperibili in Italia. Si consiglia di farsi fare un prodotto galenico al 20% di cloruro di alluminio in alcol . Questo preparato va applicato la sera  notte con un batufolo e risciaquato la mattina dopo. 

INIEZIONI DELLA TOSSINA DEL BOTULINO

Questo é un trattamento relativamente nuovo. Si tratta della tossina del batterio Clostridium Botulinum causa del Botulinismo. La tossina del botulino provoca un blocco a livello delle Sinapsi. (Interfaccia ghiandola sudoripara e sistema nervoso autonomo) bloccando il rilascio della acetilcolina che che funge da neurotrasmettitore. Vengono eseguite delle iniezione di picccole bolle di tossina Botox® (fl. 100 Unita, Allergan) nel sottocute con un ago sottilissimo eventualmente in anestesia locale. . Normalmente viene iniettato 50 Unita per ascella.  La Terapia viene eseguita ambulatoriamente e richiede una sola seduta. Le contraindicazioni sono terapia concomitante con aminogycosidi (un antibiotico) e una nota ipersensibilitaalla tossina. Gli effetti collaterali sono modesti e consistono in una debolezza muscolare che puo persistere per alcune settimane tra l'altro molto rara nella iniezione ascellare. Nella letteratura medica è descritto un miglioramento in pi di 95% dei casi nella iperidrosi ascellare. L'effetto alle ascelle dura tra i sei e 11 mesi. 

Nella iperidrosi palmare i risulatati sono insoddisfacenti (30% dei pazienti non risponde alla terapia e se risponde la durata dell' effetto é circa 3 mesi, la applicazione inoltre é dolorosa. Questa tipo di terapia é proponibile solo a chi suda solo per 3-4 mesi nel periodo estivo.  E in fondo difficilmente immaginabile eseguire ogni 4-5 mesi una ciclo di iniezioni di Botox per i prossimi 10 o 20 anni.

IONTOFORESI

Qui delle correnti vengono applicate alle parti del corpo affette. I risultati sono discordanti peró pare essere efficace in pazienti con iperidrosi lieve o media. Richiede varie sedute di 30 minuti.

MEDICINALI

I farmaci usati sono sedativi che mirano ad evitare situazioni scatenanti degli episodi di iperidrosi. Questi farmaci per essere efficaci hanno effetti collaterali come riduzione della soglia di vigilanza o sonnolenza riducendo cosi la maneggevolezza ed uso. Gli antimuscarinici come la atropina (alcaloidi della belladonna: Lexil®) riducono la sudurazione ma sono associati anche essi ad effetti collaterali come la secchezza delle fauci e disturbi alla vista, midriasi, tachicardia e difficolta alla minzione.

THERAPIA CHIRUGICA

Dopo una incisione vengono introdotte delle sonde che aspirano le ghiandole sudoripare (liposuzione) alle ascelle. I risulatati sono completamente insoddisfacenti.

SIMPATECTOMIA PERCUTANEA CON AGO

Questa tecnica viene usta da ormai tanti anni in Cina ed ha avuto recentmente un revival in Europa e Stati Uniti. Consiste nel raggiungere il nervo simpatico. Sotto controllo TAC ed in posizione prona si introduce un ago tra le scapole . questo vine spinto in avanti sotto controlo radiologico fino a che la punta di esso si trova nelle vicinanze del nervo simpatico. Questo poi viene leso con varie tecnico: termocaogulazione, lesione termi ca, lesione chimica con phenolo o recentemente anche il botulino. I vantaggi di questa tecnica e la poco invasivita, la velocita di esecuzione e la semplicita, gli svantaggi sono la lesione del ganglio senza via di ritorno (bisogna anche ricordare che il 2% dei pazienti operati si pente per una sudorazione compensatoria veramente massiccia) e la mancanza di precisone millimetrica nella lesione della catena simpatica che permette di eseguire con precisone delle T2 o T3.  

SIMPATECTOMIA TORACOSCOPICA

Il principio della simpatectomia e l' interruzione definitiva dei nervi e nodi nervosi (gangli) che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare. Oggigiorno il trattamento di prima scelta per la cura di un' iperidrosi palmare o facciale che non risponde a metodi non-chirurgici é un intervento conosciuto con il nome di simpatectomia endoscopica toracica. Si tratta di un intervento di invasivitá minima sviluppato negli ultimi anni in alcuni ospedali europei, che ha sostituito definitivamente la simpatectomia toracica "a cielo aperto" una tecnica assai cruenta usata negli anni passati, che ha comportato lunghi tempi di degenza e convalescenza. La tecnica endoscopica é molto sicura, se adottata da un chirurgo esperto. Questo tipo di procedura, porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto una piccola cicatrice nell' ascella. La catena simpatica resposabile della innervazione viene facilmente riconosciuta a livello delle articolazioni costovetrebrali ed il tronco simpatico viene diviso con un elettrobisturi o tranciato con una clip a livello del secondo o terzo o quarto ganglio (a seconda della indicazione). L' intervento da anche ottimi risultati in casi di iperidrosi combinata palmare e ascellare costituendo una valida alternativa agli interventi indirizzati alla distruzione diretta delle ghiandole sudoripare.- Individui con un' iperidrosi palmo-plantare combinata hanno una buona probabilita di miglioramento anche della sudorazione ai piedi dopo un intervento che mira ad alleviare la sudorazione ai palmi. L' iperidrosi plantare isolata puo essere trattata soltanto con una Simpatectomia lombare o un intervento addominale a cielo aperto, che peró viene sconsigliato. Iperidrosi del tronco/coscie o generalizzata non e trattabile chirurgicamente.

 

LE DOMANDA PIU FREQUENTI:

Come avviene l' intervento? L'intervento viene fatto bilateralmente (il nervo simpatico va a l viso destro e viceversa) in una stessa seduta. L'intervento richiede 20 minuti in anestesia generale. 3-4 ore dopo l'intervento e possibile essere dimessi, ma se viene da lontnao puo restare la notte.

L'intervento e eseguito con la mutua cosi anche come la visita. I tempi di attesa sono 2-3 settimane al massimo ed e possibile eseguira la visita e l'intervento lo stesso giorno. Questo vale sopratutto per persone che vengono da lontano per evitare due viaggi a Brescia. Se e interessato a questo ozione telefonare allo 3333740186 o mandare una emial.

Per prenotarsi per una semplice visita a Brescia telefonare allo 0303153000, per Milano 02 54283570 e per Roma 0636208923

Quali rischi comporta la chirugia endoscopica ? Le complicanze sono la sindrome di Horner, che comporta una miosi (pupilla piccola)e ptosi della palpebra superiore: questo da al sogetto un aspetto di una persona che si é appena alzata dal letto. La compliacnza scompare da sola o é corregibile con una blefaroplastica. Questa complicanza con la nuova tecnica endoscopica é praticamente scomparsa. Pneumotorace: questo é una conseguenza del pneumotorace chirurgico praticato per avere accesso alla catena simpatica. Normamlmente l'aria viene riassorbita da sola. In casi estremi viene introdotto un drenaggio per un giorno per facilitare l'espansione del polmone. Sanguinamento: questa complicanza é rara e viene trattata con una sutura emostatica . Recidiva. la recidiva postoperatoria avviene nel 1% dei casi. Puó essere immediata o tardiva (dopo mesi). Quella immediata é dovuta ad un errore nella esecuzione ed in mani esperte é praticamente nulla. Quella tardiva é dovuta alla ricrescita del nervo.Naso congestionato, Infezione della ferita, Ematoma

Effetti collaterali ? Sudurazione compensatoria: Nel 80% dei pazienti operati  la sudorazione bloccata a livello delle mani o ascelle aumenta a livello del dorso o coscie. Questo puo avere vari gradi: da leggero appena notabile dal paziente ad invalidante in circa 2% (pazienti che si pentono dell' ìntervento e nei quali si puo rendere necessaria la rimozione del clip). Viene normalmente ben tollerato dal paziente (luna sudorazione anche cospicua alla schiena é sempre meglio tollerata di una sudorazione al viso o alle mani). Le persone a rischio sono maschi, sopra i quarant'anni, obesi,  e persone molto sportive con muscoli ben sviluppati. Si puo prevenire scegliendo accuratamente il livello di blocco del simpatico (T2, T3 o T4) ed eseguendo un intervento con danno minimo al nervo simpatico. La sudorazione compensatoria nei pazienti che si pentono arriva a livelli massicci con maglietta  bagnata in estate. (Si arriva fino a cambiare 3-4 volte la maglietta) e pantaloni bagnati (si arriva in estate ad avere i pantaloni bagnati attorno ai glutei e coscie)

 Altro effetto col laterale é la iperidrosi gustatoria. I pazienti simpatectomizzati al mangiare determinate cibi possono sudare al viso.

E preferibile la tecnica percutanea con ago o la tecnica  toracoscopica:? Sia la tecnica percutanea come anche la toracoscopica viene eseguita in anestesia locale ed ambulatoriamente. La tecnica percutanea e piu semplice con meno complicanze immediate (pneumotorace e infezione) e non richiede una sala operatoria, ma e meno precisa (poco adatta alla terapia del rossorre o sudorazione al viso) e porta alla distruzione del nervo senza possibilita di ritorno in caso di pentimento (una via a senso unico). Inoltre e presente essendo meno precisa rischio di Horner e lesione dei nervi spinali.

Attualmente a Brescia la eseguiamo in casi dove non e possibile la tecnica toracoscopica (esiti di pleurite) o su eplicita richiesta del paziente

T2, T3 o T4? Questo sta a indicare l’altezza (ved figura) dell’applicazione dei clip. C’erte malattie come la iperidrosi al viso o la eritrofobia necessitano una T2. Altre patologie come la sudorazione alle mani puo essere trattata con una T3 o T4. Una sindrome ansiosa con una T3. In generale vale la regola pi? alto metto il clip (t2) pi? aumneta il rischio di sudorazione compensatoria. Pi? basso applico il clip ho meno compensatoria ma aumneto le recidive. Ogni caso va discusso separatamente. (Non essiste una simpatectomia generale applicabile a tutti). Ta T3 o anche la T4 offre una minor sudorazione compensatoria  permettendo un ritorno minimo di sudorazione alle mani ed alla fronte dopo i primi 6 mesi. Questo e un effetto benefico dell T3 e T4 perché non viene ad disturbare definitivamente la termoregolazione del corpo. Come regola vale che su piu di mille interventi eseguiti la rimozione del clip e avvenuta nel 2% dei pazienti e la stragrande maggioranza di questi pazienti aveva un blocco del T2. Percio e preferibile eseguire una T3 sia nell sudorazione alle mani come nella sudorazione al viso

Chi non puo essere operato? Le contraindicazioni sono : gravi malattie della pleura( aderenze dovute a pleurite o Tb. Questi pazienti vengono trattati con la simpatectomia percutanea

Quanta é lunga la degenza? L'intervento viene eseguito in regime di "day hospital" . Il paziente viene ricoverato la mattina  e viene dimesso la sera o al mass imo il giorno seguente.. Il ritorno ad un lavoro di ufficio é normalmente possibile entro i primi tre-quattro giorni postoperativi. Attivita sportiva dopo circa 2-3 settimane. La simpatectomia percutanea veine eseguita ambulatoriamente.

L'intervento viene eseguito bilateralmente: si, l'intervento viene eseguito bilateralmente in una soloa seduta di 20 minuti . Non vale la pena fare prima la destra e poi la mano sinistra perche si possono fare in assoluta sicurezza tutte e due le mani

Come viene eseguito l'intervento? L'intervento viene eseguito in anestesia generale o in anestesia locale a scalta del paziente . Viene introdotta una telecamera attraverso un piccolo taglio sotto le ascelle, nella cavitá toracica ed il tronco del nervo simpatico viene diviso o clippato. Questo viene fatto bilateralmente. Il paziente si sveglia con le mani asciutte e senza tubi o drenaggio nel corpo. Vengono dati degli antidolorifici. Dopo l'effetto della narcosi uno puó mangiare, alzarsi ed eventualmente andare a casa.

La simpatectomia percut anea viene eseguita sotto TAC ed un ago viene introdotto tra le scapole prima a destra poi a sinistra. Una corrente viene poi epplicxata alla punta dell'ago che cosi termocoagula il ganglio e nervo simpatico.

Quanti interventi vengono eseguiti a Brescia? A Brescia alla sant anna vengono eseguiti piu di 200 interventi l'anno. Il numero totale degli interventi eseguiti supera i 1000. Vengono eseguiti sia la tecnica percutanea come la tecnica toracoscopica.

Clipping or Cutting / Tagliare o schiacciare? La divisone del tronco del nervo simpatico puo avvenire in due modi: con un elettrobisturi che divide il nervo o con un clip che trancia il nervo. Il clipping é superiore alla elettrocoagulazione perché il clip puó essere rimosso in caso di sudorazione compensatoria massiccia. Per certi tipi di intervento come la ereutofobia il clip é preferibile perche causa meno danno ai tessuti attorno al nervo e percio riduce ancora di piu il rischio di Horner. Il clip inoltre per essere applcato necessita una visione diretta del nervo e p ermette percio una applicazione superselettiva sul nervo andando a evitare i gangli. Il clip se viene solo appoggiato al nervo simpatico la rimozione comporta una quasi totlae ritorno dl sintomo dato che il nervo viene solo leggermente clessidrato e la struttura nervosa rimane indenne. Il clip inoltre formando una specie di vallo sul nervo riduce la incidenza delle recidive (perche il nervo tagliato puo ricrescere insieme).

Nella tecnica percutanea con ago il nervo ed il ganglio vengono coagulati e percio distrutti

Le cicatrici sono visibili?L'intervento si esegue con due tagli di 5mm nel cavo ascellare nell area pelosa. Le cicatrici dopo l;intervento non sono visibili. Non vengono messi punti e la ferita viene incollata.

Simpatectomia del tronco o Gangliectomia? La simpatectomia (applicazione del clip sul tronco del nervo simpatico o taglio) e superiore alla gangliectomia comunemente eseguita(i gangli vengono rimossi con il nevo simpatico) o a una elettrocoagulazione dei gangli essendo molto meno distruttiva di tessuto, un intervento minore con minori rischi, con minori effetti collaterali e efficacia uguale. Nella tecnica percutanea con ago il nervo ed il ganglio vengono coagulati e percio distrutti per sempre

L‘ intervento é reversibile? La risposta a questa domanda é Si., L‘intervento é reversibile nel caso sono stati applicati delle clips, queste possono essere rimosse con un altro intervento toracoscopico. Normalmente sono presente delle aderenze, che vengono divise. L’intervento viene eseguito anche in "day surgery" o corta degenza di un 1 giorno. I risultati dopo rimozione della clip nei primi mesi dopo l'intervento sono buoni con miglioramento della sudorazione compensatoria nella mia esperienza, anche se al momento abbiamo bisogno di grosse statistiche  per dare un giudizio definitivo. In caso di taglio del nervo si puo in teoria ricostruire il nervosimpatico con innesto nervoso. Questo e pero un intervento in fase sperimentale. La simpatectomia percutanea nella quale viene bruciato o coagulato il ganglio non e reversibile

E per i piedi? un terzo dei pazienti operati per iperidrosi palmare migliora anche ai piedi. Per quelli che hanno una forte sudorazione ai piedi con o senza cattivo odore e possibile eseguire una simpatectomia lombare in endoscopia. Simile come per la simpatectomia toracica si entra con laparoscopio nello spazio retrperitoneale. Si individua il simpatico lombare che viene clippato. la simpatictomia lombare non produce compensatoria. Per saperne di piu visita il sito http://www.parsec.it/summit/els.html

L'intervento é mutuabile? Si l'intervento sia quello chirurgico che quello percutaneao e la visita   eseguito alla Clinica Sant'anna a Brescia come anche all Policlinico San Donato a Milano é mutuabile

 

Dr Alberto Giudiceandrea     email: agiudi@yahoo.com

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